难治性癫痫及继发性癫痫的外科治疗

癫痫是严重危害人民健康的常见病，约20%～30%系药物难治性癫痫，需寻求癫痫外科治疗或其他新技术的帮助；大量的继发性癫痫需要癫痫外科协助癫痫病灶切除。目前，癫痫外科已成为现代功能神经外科的重要组成部分，得到广泛开展。

科室在著名癫痫外科专家蒋万书教授指导下，在上世纪八十年代在省内早期开展癫痫灶切除、前颞叶切除、经侧裂选择性杏仁海马切除、皮层软膜下纤维横切术、皮质热灼术治疗难治性癫痫和继发性癫痫，远期随访疗效居国内先进水平。曾获“四川省科技进步奖”。

我院具有全套进口的癫痫术前、术中定位诊断系统，包括：质子显像（PET）、高场强MRI、磁共振波谱分析（MRS）、多套视频脑电监测系统、三维癫痫定位诊断系统和术中神经电生理监测工作站等国际一流的神经电生理设备，并有四川省医学重点学科神经内科、神经外科的鼎力合作与支持。课题组已在西南地区早期开展术前深部电极、硬膜下电极长时程监测、皮层电刺激皮层功能与癫痫病灶定位诊断、术中皮层电刺激与唤醒麻醉等国际先进技术，为手术安全与远期疗效提供可靠保障。

癫痫外科治疗适应证

①药物难治性癫痫：经2种或2种以上一线抗癫痫药物正规治疗2年以上，不能控制癫痫发作，因癫痫发作频繁或发作危害性大，严重致残或影响患者正常生活、学习、工作；②局灶／部分性癫痫：常提示在脑内有局限性病灶，药物控制困难，如颞叶癫痫、自动症、单一/单侧肢体抽搐、麻木发作等；③可切除脑部病变导致的继发性癫痫：如肿瘤，血管畸形，肉芽肿，寄生虫，灰白质异位、蛛网膜囊肿等发育异常，瘢痕粘连，脑炎、挫伤或缺血后脑软化等继发性癫痫。

病人筛选遵循原则

①难治性癫痫，抗癫痫药物治疗无效或出现严重并发症；② 经影像学、电生理证实与发作相关的脑内异常病变；③ 能确定癫痫发作的起源区；④ 手术切除不会导致严重的术后功能障碍；⑤ 推测治疗能改善癫痫发作，智力、精神、发育障碍；⑥ 无明显的智能低下与严重精神、发育障碍；⑦ 病人和／或家属有强烈的手术愿望并充分理解手术

手术方法

☆癫痫病灶切除   癫痫病灶、“病变-功能致痫复合体”组成的致病区切除

☆传导通路离断   胼胝体切开术、软膜下纤维横切术、皮层热灼术

☆提高癫痫阈值/增强抑制结构功能  迷走神经电刺激术、深部脑电刺激、小脑电刺激、磁刺激术

☆重建性手术   干细胞移植等

术后治疗与疗效

       术后仍需仔细筛选药物，足量、足疗程、正规治疗。长期无发作者，在长时程脑电图监测指导下，调药、减量、停药。提倡癫痫内科专家协助指导抗癫痫药物治疗。根据癫痫起源部位、手术方式不同，远期疗效有所差异，长期随访癫痫有效控制率在85%～90%以上。

难治性帕金森病的外科治疗

帕金森病是因黑质-纹状体变性所导致的一类以震颤、僵直、运动减少、姿势异常为主要表现的锥体外系疾病，约25%患者药物治疗缓解并不理想，需要通过外科治疗来改善生活质量，现代影像学、电子计算机和无创定位技术明显促进高精度毁损和重建手术的发展。

帕金森病的外科治疗适应证

第一次毁损：①病程≥3～5年；②药物治疗无效或药物副作用严重；③单侧肢体症状严重、对侧受累，工作、生活能力明显受限～严重残疾，但能自己站立或行走；④年龄≤75岁。

第二次对侧手术：①第一次手术效果良好、手术疗效稳定；②病情Ⅱ～Ⅳ级，药物无效或副作用严重；③间隔≥6～12月；④年龄≤70岁。

手术方法与适应证

治疗方法：毁损手术（射频、伽玛刀）、电刺激（DBS）、重建手术（脑移植、基因治疗、营养因子输注）

温控射频毁损术  方法成熟，疗效好、并发症低，经济、使用广泛，可同期联合手术。①丘脑腹外侧核群  单纯震颤和震颤僵直型；②苍白球内侧部和腹后外侧部   运动迟缓和左旋多巴运动障碍，严重肌强直、肌张力障碍，步态姿势异常；③Forel-H、豆状袢、丘脑底核  备选或第二次手术靶区。

脑深部电刺激术（DBS） 双侧丘脑底核DBS较为成熟。非毁损手术、安全性高，刺激参数可调、无年龄限制、可双侧同期手术，对传统手术失败患者也可使用，是受到海内外推崇的新技术。目前，已研发出单刺激器带双侧电极和可体外充电的刺激器，更为便利。

治 疗 效 果

单侧症状患者术后可能获得比较理想的缓解，可以试行减量停药。而双侧症状均重的患者可以逐渐减少抗帕金森病药物剂量约50%左右。大宗病例统计射频毁损手术有效率88%～96%，远期并发症率低于1～2%，随病情发展，低于10%患者病情可能多年后出现“反复”；电刺激手术效果、更佳。目前，倾于早期手术治疗，以提高患者生活质量。

颅神经微血管减压术

原发性三叉神经痛、面肌痉挛和舌咽神经痛是明显影响中老年患者正常生活与工作的疾病。其主要原因是动脉、静脉或动、静脉混合对颅神经进出脑干附近“敏感区”长期搏动性冲击性压迫、神经兴奋性增高所致。大量临床观察显示：仔细寻找和判定压迫神经的责任血管，采用不易吸收的涤纶片、Teflon棉衬垫、围套式减压可以通过减除或缓解“责任血管”的压迫，从而缓解或消除患者症状。有效率可达87.5%～100%, 远期复发率不超过5%。显微微血管减压术已成为当前国际上公认的有效治疗三叉神经痛、面肌痉挛及舌咽神经痛的首选手术方法。

微血管减压适应证

经长期、系统的药物或其他外科治疗无效，且频繁发作，明显影响生活和工作的原发性神经根性疼痛： 三叉神经痛、面肌痉挛及舌咽神经痛。

CT定位、神经导航选择性三叉神经半月节射频热凝术

采用CT定位、神经导航引导下准确穿刺三叉神经半月节，再结合三叉神经根电刺激术定位、进行射频热凝毁损三叉神经根，可显著提高该手术的安全性和远期疗效，已逐渐在许多大型神经外科中心开展。近期疼痛消失率达90%～100%，远期疼痛消失可达71%～94%

治疗适应证

①药物治疗不满意或出现明显毒副作用者；②高龄、系统疾病不能耐受、不适合微血管减压术者；③长期服用较大剂量的卡马西平或/和苯妥英钠的患者；④微血管减压术后复发；⑤射频热凝术后复发患者；⑥不愿意接受微血管减压术者。

功能神经外科治疗其他疾病

我科还同时开展意向性震颤、舞蹈症、扭转痉挛、痉挛性斜颈、痉挛性肌张力异常、患肢疼痛、癌痛、恶痛、神经病理性头痛的外科、放射外科治疗，欢迎门诊或来电咨询。

专家门诊：何永生主任医师 星期五上午；赵冬冬副主任医师 星期二上午。

门诊电话：028-87394251；

咨询电话：028-87761581

功能神经外科治疗新技术

伽玛刀 (Gamma knife)

伽玛刀经过近半个世纪发展已日臻成熟，作为微侵袭神经外科的重要辅助治疗手段，伽玛刀可通过立体定向技术聚焦照射脑内癫痫病灶与传导结构，抑制异常癫痫电活动的发放与扩散，达到治疗癫痫的目的。随着图像引导神经外科的发展，放射外科以其微侵袭、治疗易耐受、低并发症和良好的临床治疗效果，颇受神经内外科大夫和广大病人的关注，并逐渐成为现代癫痫外科、的重要组成部分，在世界各地广泛兴起。我科是西部地区率先开展放射外科治疗的单位，获2005年“四川省科技进步奖”。

神经调控术 (Neuromodulation)

神经调控技术（ND）包括脑深部电刺激术(DBS)、脊髓及周围神经电刺激术（PNS），是采用立体定向手术将微电极植入患者的脑内靶点与周围神经，通过电刺激抑制靶点/神经细胞的异常功能或调节中枢神经系统整合功能，改善帕金森病、原发性震颤、疼痛、癫痫、脑缺血损害、强迫症等多种神经精神疾病的临床症状的一种新型电子调控技术。DBS、PNS是现代微侵袭神经外科的重要组成部分与研究热点课题，而受到广泛关注与推崇。

神经调控的优势（与传统毁损手术比较）：①非破坏性：无脑内破坏灶；②安全性高：无毁损相关并发症；③双侧同期：可同期进行双侧手术；④可调节性：刺激参数可调整；⑤可逆性：为治疗新方法保留机会。神经调控在神经、精神疾病治疗中发挥重要作用，在发达国家DBS已基本取代苍白球毁损术和其他毁损手术治疗锥体外系疾病，并正探索性应用于一些常见神经精神疾病。ND已在脊柱、肢体慢性疼痛、枕大神经痛等较普遍应用，取得较好的临床效果。

神经调控治疗适应证

难治性帕金森病、意向性震颤、肌张力障碍，难治性癫痫，部分难治性精神障碍（强迫症、抑郁症、焦虑症），难治性丛集性头疼、神经性疼痛，脑缺血性疾病（慢性脑供血不足、脑梗死、脑出血、脑外伤、老年性痴呆与血管性痴呆），抽动秽语综合症，肥胖和厌食症，植物生存状态或最浅意识状态。

术中神经电生理监测

术中神经电生理监护即手术过程中动态监测对重要敏感结构及神经功能损伤较敏感的电生理指标，为脑干、脊髓、功能区附近肿瘤、血管疾病手术与敏感神经及附近病变手术提供准确、安全的实时监测手段，为避免神经功能损伤提供客观指标。对于确认神经、测试神经功能；早期发现、确认术中神经损伤；确认脊髓、脑组织供血等系统性损伤，提示手术医生及时修正，具有重要意义。

从而，对高难度手术提供技术支持，防止或减轻手术意外伤害，避免或减轻病人手术后神经功能废损，提高患者生存质量；同时，明显提高病变全切率、减少病变残留，提高远期治疗效果。

医院投资65万购置美国AXON 公司国际一流的Epoch XP神经术中监护工作站，该设备为国内领先配置，可同期进行诱发电位、肌电、脑电、皮层功能及图像监测，由神经内科硕士研究生、天坛医院、广东微侵袭神经外科中心研修学习的大夫站人负责使用。

电生理监测适应证

颅内肿瘤及占位病变 ①后颅窝  听神经、脑干、小脑 及附近病变；②半球病变  大脑半球、脑室、功能区病变；③颅底病变  前、中颅底病变。

脑血管疾病   动脉瘤、血管畸形、颈动脉狭窄。

功能神经外科疾病  难治性癫痫、帕金森病、三叉神经疼、面肌痉挛。

脊髓、脊柱疾病  颅底畸形、椎间盘突出、椎管狭窄、脊髓病变、脊柱畸形、骨折。